Online pénztár
Szolgáltatókereső



Kártyaelfogadó
Kedvezmény
KERESÉS
HÍRLEVÉL

Belépési nyilatkozat







férfi













Igen: Nem:





Tagdíjvállalási nyilatkozat: Ft / hó
%-a
Ft / hó
Ft / hó
Átlépés (ha más pénztárból kíván átlépni):


Elektronikus kommunikáció:
Egészségpénztári kártya igénylés: (Főkártya)


Egészségpénztári kártya igénylés: (Társkártya)

 

<form name="avbForm" id="avbForm" method="post" target="_blank">
<input id="success" name="avb_success" value="true" type="hidden">
<!--<fieldset>
<label>Név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_name" name="avb_name" type="text"><br>
<label>Születési név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" name="avb_born_name" type="text"><br>
<label>Születési dátum:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_date" name="avb_born_date" type="text"><br>
<label>Születési hely (város):</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_place" name="avb_born_place" type="text"><br>
<label>Anyja neve:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_mother_name" name="avb_mother_name" type="text"><br>
<label>Állampolgársága:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_citizenship" name="avb_citizenship" type="text"><br>
<label>Neme:</label><input value="m" id="avb_sex_f" name="avb_sex" type="radio"> férfi <input value="f" id="avb_sex_n" name="avb_sex" type="radio"> nő<br>
<label>Állandó lakcím ir.szám:</label><input style="border-color: red;" id="avb_address_zip" class="input w300" maxlength="4" name="avb_address_zip" type="text"><br>
<label>Állandó lakcím (város, utca):</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_address" name="avb_address" type="text"><br>
<label>Levelezési cím ir.szám:</label><input style="border-color: red;" id="avb_billing_address_zip" class="input w300" maxlength="4" name="avb_billing_address_zip" type="text"><br>
<label>Levelezési cím:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_billing_address" name="avb_billing_address" type="text"><br>
<label>Lakás tel:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_home_phone" name="avb_home_phone" type="text"><br>
<label>Munkahelyi tel:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_work_phone" name="avb_work_phone" type="text"><br>
<label>Mobil:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_mobile" name="avb_mobile" type="text"><br>
<label>Mail:</label><input class="input w300" maxlength="25" name="avb_mail" type="text"><br>
<label>Adóazonósító jel:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="10" id="avb_tax" name="avb_tax" type="text"><br>
<label>Azonósító okmány típusa:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="15" id="avb_document_type" name="avb_document_type" type="text"><br>
<label>Száma:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="15" id="avb_document_number" name="avb_document_number" type="text"><br>
<label>Bankszámlaszám:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_bank_account_number" name="avb_bank_account_number" type="text"><br>
</fieldset>-->
<fieldset>
<label>Munkáltató neve:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_worker_name" name="avb_worker_name" type="text"><br>
<label>Telephely:</label><input class="input w300" name="avb_worker_park" type="text"><br>
<label>Munkáltató ir.szám:</label><input class="input little" maxlength="4" name="avb_worker_address_zip" type="text"><br>
<label>Munkáltató címe:</label><input class="input w300" name="avb_worker_address" type="text"><br>
<label>Telefon:</label><input class="input w300" name="avb_worker_phone" type="text"><br>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Tagdíjvállalási nyilatkozat:</legend>
<label>Munkáltatói hozzájárulás:</label><input class="input w300" maxlength="5" name="avb_payment_hozzajarulas" type="text">Ft / hó<br>
<label>Munkáltatói hozzájárulás a tag havi keresetének:</label><input class="input w300" maxlength="2" name="avb_payment_hozzajarulas_percent" type="text">%-a <br>
<label>Munkáltatón keresztül teljesített egyéni tagdíj:</label><input class="input w300" id="avb_worker_tagdij" maxlength="5" name="avb_payment_tagdij" type="text">Ft / hó<br>
<label>Egyénileg teljesített tagdíj:</label><input class="input w300" id="avb_own_tagdij" maxlength="5" name="avb_payment_own_tagdij" type="text">Ft / hó<br>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Átlépés (ha más pénztárból kíván átlépni):</legend>
<label>Átadó pénztár neve:</label><input class="input w300" name="avb_old_bank_name" type="text"><br>
<label>Irányítószám:</label><input class="input little" maxlength="4" name="avb_old_bank_address_zip" type="text"><br>
<label>Címe:</label><input class="input w300" name="avb_old_bank_address" type="text"><br>
</fieldset>
<!--<fieldset>
<legend>Szolgáltatásra jogosult kedvezményezett jelölés:&nbsp;<input id="chb1" type="checkbox" onclick="toggle_require('1');" checked="checked" /></legend>
<div id="benefdiv1">
<label>Név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_name_1" name="avb_benef1_name" type="text"><br>
<label>Születési név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_name_1" name="avb_benef1_born_name" type="text"><br>
<label>Anyja neve:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_mother_name_1" name="avb_benef1_mother_name" type="text"><br>
<label>Születési dátum:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_date_1" name="avb_benef1_born_date" type="text"><br>
<label>Születési hely (város):</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_place_1" name="avb_benef1_born_place" type="text"><br><br>
<label>Állandó lakcím ir.szám:</label><input class="input little" id="living_po_1" maxlength="4" name="avb_benef1_address_zip" type="text"><br>
<label>Állandó lakcím (város, utca):</label><input class="input w300" id="living_addr_1" name="avb_benef1_address" type="text"><br>
<label>Levelezési cím ir.szám:</label><input style="border-color: red;" id="avb_billing_address_zip_1" class="input w300" maxlength="4" name="avb_benef1_billing_address_zip" type="text"><br>
<label>Levelezési cím:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_billing_address_1" name="avb_benef1_billing_address" type="text"><br>
<label>Hozzátartozói jelleg:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_hozzatartozoi_jelleg_1" name="avb_benef1_hozzatartozoi_jelleg" type="text"><br>
<label>Adóazonosító jel:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="tax_1" maxlength="10" name="avb_benef1_tax" type="text"><br>    
<label>Azonosító okmány típusa:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="15" id="avb_azonosito_okmany_tipus_1" name="avb_benef1_document_type" type="text"><br>
<label>Száma:</label><input class="input w300" id="avb_azonosito_okmany_szam_1" maxlength="15" name="avb_benef1_document_number" type="text"><br>
</div>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Szolgáltatásra jogosult kedvezményezett jelölés:&nbsp;<input id="chb2" type="checkbox" onclick="toggle_require('2');" checked="checked" /></legend>
<div id="benefdiv2">
<label>Név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_name_2" name="avb_benef2_name" type="text"><br>
<label>Születési név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_name_2" name="avb_benef2_born_name" type="text"><br>
<label>Anyja neve:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_mother_name_2" name="avb_benef2_mother_name" type="text"><br>
<label>Születési dátum:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_date_2" name="avb_benef2_born_date" type="text"><br>
<label>Születési hely (város):</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_born_place_2" name="avb_benef2_born_place" type="text"><br><br>
<label>Állandó lakcím ir.szám:</label><input class="input little" id="living_po_2" maxlength="4" name="avb_benef2_address_zip" type="text"><br>
<label>Állandó lakcím (város, utca):</label><input class="input w300" id="living_addr_2" name="avb_benef2_address" type="text"><br>
<label>Levelezési cím ir.szám:</label><input style="border-color: red;" id="avb_billing_address_zip_2" class="input w300" maxlength="4" name="avb_benef2_billing_address_zip" type="text"><br>
<label>Levelezési cím:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_billing_address_2" name="avb_benef2_billing_address" type="text"><br>
<label>Hozzátartozói jelleg:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="avb_hozzatartozoi_jelleg_2" name="avb_benef2_hozzatartozoi_jelleg" type="text"><br>
<label>Adóazonosító jel:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" id="tax_2" maxlength="10" name="avb_benef2_tax" type="text"><br>    
<label>Azonosító okmány típusa:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="15" id="avb_azonosito_okmany_tipus_2" name="avb_benef2_document_type" type="text"><br>
<label>Száma:</label><input class="input w300" id="avb_azonosito_okmany_szam_2" maxlength="15" name="avb_benef2_document_number" type="text"><br>
</div>
</fieldset>-->
<fieldset>
<legend>Egészségpénztári kártya igénylés: (Főkártya)&nbsp;<input id="chbMC" type="checkbox" onclick="toggle_visibility('MC');" checked="checked" /></legend>
<div id="carddivMC">
<label>Vásárlási limit:</label><input class="input w300" name="avb_main_card_pay_limit" type="text"><br>
<label>Kártyán szereplő név:</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="20" id="avb_card_name" name="avb_main_card_card_name" type="text"><br>
</div>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Egészségpénztári kártya igénylés: (Társkártya)&nbsp;<input id="chbPC" type="checkbox" onclick="toggle_visibility('PC');" /></legend>
<div id="carddivPC" style="display: none;">
<label>Kártyán szerplő név:</label><input class="input w300" maxlength="20" id="avb_card_name_3" name="avb_partner_card_card_name" type="text"><br>
<label>Név:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" name="avb_partner_card_name" type="text"><br>
<label>Születési név:</label><input class="input w300" name="avb_partner_card_born_name" type="text"><br>
<label>Anyja neve:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" name="avb_partner_card_mother_name" type="text"><br>
<label>Születési dátum:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" name="avb_partner_card_born_date" type="text"><br>
<label>Születési hely (város):</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" name="avb_partner_card_born_place" type="text"><br>
<label>Állandó lakcím ir.szám:</label><input class="input little" maxlength="4" name="avb_partner_card_address_zip" type="text"><br>
<label>Állandó lakcím (város, utca):</label><input class="input w300" name="avb_partner_card_address" type="text"><br>
<label>Levelezési cím ir.szám:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input little" maxlength="4" name="avb_partner_card_billing_address_zip" type="text"><br>
<label>Levelezési cím:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" name="avb_partner_card_billing_address" type="text"><br>
<label>Hozzátartozói jelleg:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" id="avb_hozzatartozoi_jelleg_3" name="avb_benef3_hozzatartozoi_jelleg" type="text"><br>
<label>Adóazonosító jel:</label><input  style="border: 1px solid red;" class="input w300" maxlength="10" name="avb_partner_card_tax" type="text"><br>    
<label>Azonosító okmány típusa:</label><input style="border: 1px solid red;" class="input w300" maxlength="15" name="avb_partner_card_document_type" type="text"><br>
<label>Száma:</label><input class="input w300" maxlength="15" name="avb_partner_card_document_number" type="text"><br>
<label>Vásárlási limit:</label><input class="input w300" name="avb_partner_card_pay_limit" type="text"><br>
</div>
</fieldset>
<fieldset>
<div id="signCity">
<label>Kitöltés helye (város):</label><input style="border-color: red;" class="input w300" maxlength="50" id="avb_sign_city" name="avb_sign_city" type="text"><br>
</div>
</fieldset>
<input id="sendButton" name="pdf generálás" title="pdf generálás" value="pdf generálás" type="submit">
</form>